醫(yī)保：高額藥品支出與可持續(xù)性的矛盾

本輪和上一輪的藥價(jià)談判基本上都是國(guó)家層面的談判，各個(gè)地方涉入有限�！耙坏肚小钡亩▋r(jià)方法盡管在行政上相對(duì)容易取得成效，但是忽略了各地醫(yī)保覆蓋水平不一致的現(xiàn)實(shí)情況。中國(guó)作為幅員遼闊的國(guó)家，各地經(jīng)濟(jì)水平不一致，社保繳費(fèi)的情況和支出存在較大的地區(qū)性差異。一些發(fā)達(dá)地區(qū)，比如山東青島，在幾年前就開始籌備進(jìn)行創(chuàng)新性藥物醫(yī)保部分覆蓋的有益嘗試，但是在某些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、社保醫(yī)保繳費(fèi)水平較低的地區(qū)，“一刀切”的價(jià)格可能會(huì)使這些地區(qū)不堪重負(fù)。由于談判的細(xì)節(jié)和流程并不為外界所知，并不清楚針對(duì)醫(yī)�？沙掷m(xù)性的預(yù)算影響研究是否考慮到不同地區(qū)醫(yī)�？沙惺苄缘牟町�。

如果任由高價(jià)值藥物不考慮地區(qū)差異地進(jìn)入醫(yī)保目錄，則很可能出現(xiàn)以下情況：迫于政治壓力一些不具備實(shí)施條件的地方醫(yī)保將某些談判成功的藥物放入醫(yī)保乙類目錄，在缺乏當(dāng)?shù)卣�府�?cái)政補(bǔ)助的情況下，醫(yī)保基金為了自己的安全運(yùn)行，避免隨之而來的巨額支出造成的“穿底”風(fēng)險(xiǎn)，必定會(huì)采取各種手段。無論是降低覆蓋居民的醫(yī)療服務(wù)利用率，還是對(duì)其他醫(yī)療福利進(jìn)行削減，抑或是拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付款項(xiàng)，都會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)惡劣的社會(huì)影響。

【案例】結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際的談判方式

西方國(guó)家的通行做法是把藥價(jià)談判放到州一級(jí)或者地方的更低層級(jí)。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療的做法是用法律的形式保證州政府醫(yī)療資金管理機(jī)構(gòu)與制藥廠商談判獲得藥品的最低價(jià)格。為了保證制藥公司的利益，美國(guó)法律又建立起一座“防火墻”，禁止聯(lián)邦政府與藥廠進(jìn)行價(jià)格談判。是否允許聯(lián)邦政府與制藥廠商進(jìn)行談判獲得較低價(jià)格藥物是美國(guó)醫(yī)療改革的一個(gè)熱點(diǎn)問題。由于長(zhǎng)期過低價(jià)格的前景會(huì)影響制藥行業(yè)開展創(chuàng)新研究，藥品價(jià)格談判需要考慮該政策對(duì)長(zhǎng)周期創(chuàng)新的抑制效應(yīng)，并盡可能保證長(zhǎng)期社會(huì)效益與私營(yíng)企業(yè)盈利的平衡，防止出現(xiàn)目前的抗生素領(lǐng)域無藥可用的境地。

醫(yī)院：高價(jià)值藥品帶來財(cái)務(wù)壓力與公益性的矛盾

高價(jià)值藥物進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)院將承擔(dān)更大壓力。大部分公立醫(yī)院目前尚缺乏在完全市場(chǎng)化環(huán)境中運(yùn)營(yíng)的能力，個(gè)體醫(yī)院談判能力受限，并無法確定藥品實(shí)際價(jià)格，也缺乏議價(jià)能力。只能在更高層面，比如省級(jí)、國(guó)家級(jí)制定指導(dǎo)價(jià)格的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步談判獲得返點(diǎn)和返利。去年三明醫(yī)改中出臺(tái)并實(shí)施了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥品耗材議價(jià)的相關(guān)文件，進(jìn)一步從藥品的銷售流通環(huán)節(jié)擠出水分，補(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)。“二次議價(jià)”盡管在國(guó)外比較常見，但是其過程復(fù)雜，與醫(yī)院財(cái)務(wù)處理規(guī)定存在一定沖突，而且分散的協(xié)商模式容易滋生商業(yè)腐敗現(xiàn)象，所以目前在國(guó)內(nèi)許多地方，“二次議價(jià)”依然是政策的灰色地帶甚至是禁區(qū)。